勇心酒造 Wellness

お問い合わせ

  1. トップページ
  2. バリアケアブランドに関するお問い合わせ(医療従事者用)

バリアケアブランドに関するお問い合わせ医療従事者様用

担当営業へのお問い合わせフォームです。

※印は必須項目です。ご入力いただかないと弊社宛にメールが送信されませんのでご注意ください。
商品についてのお問い合わせや、ご注文、ご要望などは、直接担当者までご連絡ください。

お名前

※必須

フリガナ

※必須

セイメイ

全角カタカナで入力してください。

メールアドレス

※必須

確認用に、再入力してください

医療機関名
もしくは薬局名

※必須

科名

薬局名

薬局にお勤めの方はこちらにご記入ください

医療機関
もしくは薬局の住所

郵便番号

-

住所

差し支えなければご記入ください。

お電話番号

差し支えなければご記入ください。
パンフレット、サンプル等をご希望の方は必ずご記入ください。

FAX番号

差し支えなければご記入ください。
パンフレット、サンプル等をご希望の方は必ずご記入ください。

どこでバリアケアを
お知りになりましたか
(※複数回答可)

興味を持たれた商品は?
(※複数回答可)

お問い合わせ内容

※必須

どちらのお取り扱いを希望されますか?

未入力の必須項目があります

オンラインショップはこちら
pagetop